WEBVTT

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00:00:03.269 --> 00:00:15.332
Musique Musique Musique Je suis le docteur Cyril Fischhoff qui est repracteur spécialiste en échographie musculo-squelettique exerçant à l'île Maurice.

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00:00:15.512 --> 00:00:20.494
Je vous invite à écouter un nouvel épisode du podcast Vertébranco chaque premier et troisième lundi du mois.

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00:00:20.714 --> 00:00:25.255
Ce podcast est consacré à l'univers de la médecine musculo-squelettique et s'adresse à tout public.

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00:00:25.395 --> 00:00:28.396
Il se veut être un outil de vulgarisation au service de chacun.

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00:00:28.596 --> 00:00:30.197
Nous y abordons les mécanismes en jeu,

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00:00:30.237 --> 00:00:30.898
le diagnostic,

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00:00:30.918 --> 00:00:31.458
les traitements,

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00:00:31.498 --> 00:00:36.602
les méthodes de prévention des différentes pathologies musculo-squelettiques au travers de petites histoires cliniques,

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00:00:36.662 --> 00:00:39.364
des dernières recherches scientifiques et d'interviews de spécialistes.

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00:00:53.835 --> 00:00:54.395
Bonjour

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00:00:54.415 --> 00:00:54.675
à tous,

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00:00:54.736 --> 00:00:55.256
alors vous...

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00:00:55.436 --> 00:00:58.538
Pensez à avoir un nerf coincé qu'il suffit de remettre en place.

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00:00:59.298 --> 00:00:59.839
En réalité,

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00:01:00.099 --> 00:01:01.500
un nerf ne se coince pas,

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00:01:01.660 --> 00:01:03.841
il s'asphyxie parce qu'il ne peut plus glisser.

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00:01:04.822 --> 00:01:06.803
Bienvenue dans cet épisode de Vatabrenco,

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00:01:07.323 --> 00:01:10.025
qui sera consacré au mythe du nerf coincé.

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00:01:10.105 --> 00:01:10.285
Alors,

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00:01:10.286 --> 00:01:12.226
on entend quotidiennement en consultation

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00:01:13.126 --> 00:01:14.807
« Docteur, j'ai le nerf asiatique coincé »

22
00:01:14.907 --> 00:01:16.588
ou encore « j'ai le canal carpien bouché » .

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00:01:17.089 --> 00:01:18.429
Dans l'imaginaire collectif,

24
00:01:18.490 --> 00:01:22.752
un nerf est perçu comme un câble électrique rigide et le traitement consisterait à…

25
00:01:22.772 --> 00:01:25.153
à appuyer dessus ou à tirer fort pour le débloquer.

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00:01:25.554 --> 00:01:27.615
La réalité biologique est tout autre.

27
00:01:27.735 --> 00:01:29.756
Un nerf périphérique est une structure vivante,

28
00:01:29.916 --> 00:01:31.277
hautement vascularisée,

29
00:01:31.437 --> 00:01:32.718
extensible et souple.

30
00:01:32.858 --> 00:01:34.699
Pour fonctionner normalement lors de nos mouvements,

31
00:01:34.839 --> 00:01:41.082
un nerf doit pouvoir s'allonger et surtout glisser au sein de son lit anatomique qu'on appelle une interface périneurale.

32
00:01:41.362 --> 00:01:43.624
Quand ce glissement est entravé par une fibrose,

33
00:01:43.664 --> 00:01:44.184
par exemple,

34
00:01:44.464 --> 00:01:46.725
une compression ou un rétrécissement canalique,

35
00:01:46.825 --> 00:01:48.306
le nerf entre en souffrance.

36
00:01:48.766 --> 00:01:51.468
Alors que se passe-t-il lorsqu'un nerf ne glisse plus ?

37
00:01:51.528 --> 00:01:53.189
et bien lors d'un mouvement articulaire,

38
00:01:53.429 --> 00:01:55.710
un nerf périphérique subit des forces de contrainte.

39
00:01:55.770 --> 00:01:56.550
En temps normal,

40
00:01:56.690 --> 00:01:59.812
il doit y avoir un glissement longitudinal et transversal,

41
00:02:00.392 --> 00:02:03.953
ce qui fait que le nerf s'adapte à la flexion et extension des articulations voisines.

42
00:02:04.234 --> 00:02:05.494
En temps normal également,

43
00:02:05.734 --> 00:02:07.615
la pression intraneurale,

44
00:02:07.635 --> 00:02:09.296
qu'on appelle la pression interstitielle,

45
00:02:09.616 --> 00:02:10.416
reste basse.

46
00:02:10.756 --> 00:02:13.798
Si maintenant il existe des frictions répétées,

47
00:02:14.238 --> 00:02:18.620
et bien l'absence de glissement crée une espèce de micro-irritation mécanique continue.

48
00:02:18.820 --> 00:02:19.360
D'autre part,

49
00:02:19.361 --> 00:02:21.882
il faut savoir que la micro-circulation du nerf,

50
00:02:21.883 --> 00:02:23.904
ce qu'on appelle les vasas nervorum,

51
00:02:24.364 --> 00:02:26.065
est extrêmement sensible à la pression.

52
00:02:26.225 --> 00:02:31.729
Il suffit qu'une petite compression continue pour bloquer le retour veineux puis l'apport artériel.

53
00:02:32.010 --> 00:02:33.090
A partir de ce moment-là,

54
00:02:33.391 --> 00:02:38.514
le nerf qui est privé d'oxygène va gonfler en amont du point de compression,

55
00:02:38.835 --> 00:02:40.856
augmentant encore plus la pression interne.

56
00:02:41.016 --> 00:02:46.280
La gaine de tissu conjonctif qui l'entoure s'épaissit et forme des adhésions et le piège se referme.

57
00:02:47.281 --> 00:02:49.022
C'est un mécanisme assez général,

58
00:02:49.302 --> 00:02:50.823
mais qu'on retrouve à peu près partout,

59
00:02:51.504 --> 00:02:53.025
et notamment les grands classiques.

60
00:02:53.225 --> 00:02:53.826
Par exemple,

61
00:02:54.186 --> 00:02:57.949
avec le nerf médian dans le cadre du syndrome du canal carpien au niveau du poignet.

62
00:02:57.950 --> 00:02:58.610
Au tableau clinique,

63
00:02:58.611 --> 00:02:59.511
on a des engourdissements,

64
00:02:59.512 --> 00:03:01.072
des fourmillements des trois premiers doigts,

65
00:03:01.092 --> 00:03:02.153
pouces index et majeurs,

66
00:03:02.353 --> 00:03:03.934
et souvent des réveils nocturnes.

67
00:03:04.295 --> 00:03:05.716
Lors de la flexion des doigts,

68
00:03:05.717 --> 00:03:10.039
le nerf médian doit normalement coulisser sous ce qu'on appelle le rétinaculum des fléchisseurs.

69
00:03:10.360 --> 00:03:11.741
S'il est adhérent au comprimé,

70
00:03:12.181 --> 00:03:15.824
il s'épaissit en amont du canal et perd son autonomie par rapport au

71
00:03:15.864 --> 00:03:17.065
au tendon adjacent.

72
00:03:17.485 --> 00:03:19.746
Un autre nerf du membre supérieur,

73
00:03:19.747 --> 00:03:21.166
le nerf ulnaire au niveau du coude,

74
00:03:21.167 --> 00:03:24.408
ce qu'on appelle la gouttière épitrocléo-olécranienne.

75
00:03:24.708 --> 00:03:26.468
Le tableau clinique est assez classique.

76
00:03:26.488 --> 00:03:27.809
Ce sont des engourdissements au niveau du

77
00:03:28.169 --> 00:03:32.111
4e et du 5e doigt qui sont souvent aggravés quand le coude est plié,

78
00:03:32.191 --> 00:03:33.931
par exemple en téléphonant ou en dormant.

79
00:03:34.171 --> 00:03:35.352
Lors de la flexion du coude,

80
00:03:35.372 --> 00:03:39.134
le nerf ulnaire doit s'allonger et glisser dans sa gouttière osseuse.

81
00:03:39.354 --> 00:03:42.055
En cas de rétraction ou de subluxation dynamique,

82
00:03:42.056 --> 00:03:44.896
c'est-à-dire un petit nerf qui va sauter par-dessus l'os à chaque fois,

83
00:03:45.376 --> 00:03:48.578
Le frottement répété crée une espèce de névrome de friction.

84
00:03:49.118 --> 00:03:49.919
D'autres exemples,

85
00:03:49.939 --> 00:03:51.760
par exemple au niveau du ment inférieur,

86
00:03:51.880 --> 00:03:54.381
on a ce qu'on appelle le nerf cutané fémorolatéral,

87
00:03:54.601 --> 00:03:57.523
qui est responsable d'une pathologie qui est peu connue,

88
00:03:57.524 --> 00:03:59.784
qu'on appelle l'améralgie paresthésique.

89
00:03:59.924 --> 00:04:00.545
Dans ce tableau,

90
00:04:00.645 --> 00:04:02.706
le patient a une sensation de brûlure intense,

91
00:04:03.786 --> 00:04:04.567
de cuisse en carton,

92
00:04:04.787 --> 00:04:08.369
ou de décharge électrique sur la face entéro-externe de la cuisse.

93
00:04:08.509 --> 00:04:10.230
C'est souvent lié à des vêtements trop serrés,

94
00:04:10.250 --> 00:04:11.791
une ceinture ou une prise de poids.

95
00:04:12.031 --> 00:04:12.671
Ce nerf,

96
00:04:12.832 --> 00:04:13.612
qui est un nerf qui est...

97
00:04:13.792 --> 00:04:19.174
purement sensitif se retrouve comprimé et plaqué lors de son passage sous le ligament inguinal.

98
00:04:19.294 --> 00:04:23.316
Il perd alors sa capacité à coulisser lors de l'extension de la hanche ou de la marche.

99
00:04:23.556 --> 00:04:23.796
Enfin,

100
00:04:23.936 --> 00:04:26.398
un autre exemple qu'on voit de temps en temps,

101
00:04:26.458 --> 00:04:29.279
qui concerne le nerf fibulaire commun au col de la fibula,

102
00:04:29.619 --> 00:04:30.699
c'est-à-dire en arrière du genou.

103
00:04:30.960 --> 00:04:31.080
Là,

104
00:04:31.120 --> 00:04:31.520
le tableau,

105
00:04:31.521 --> 00:04:32.620
ce sont des engourdissements,

106
00:04:32.621 --> 00:04:34.241
des paresthésies sur le dos du pied,

107
00:04:34.321 --> 00:04:36.902
voire des difficultés à relever le pied au passage du pas,

108
00:04:37.743 --> 00:04:39.423
en rapport avec une faiblesse des relevures du pied.

109
00:04:39.643 --> 00:04:40.844
C'est-à-dire qu'il est très superficiel.

110
00:04:41.124 --> 00:04:42.886
qui contourne le col de la fibula,

111
00:04:43.166 --> 00:04:44.907
à l'époque on appelait ça le péronné,

112
00:04:44.927 --> 00:04:46.248
une position assise prolongée,

113
00:04:46.288 --> 00:04:49.211
jambes croisées ou une entorse de cheville sévère qui met le nerf sous tension,

114
00:04:49.371 --> 00:04:52.153
peut fixer le nerf contre l'os et bloquer sa mobilité.

115
00:04:52.714 --> 00:04:54.375
Alors au niveau diagnostique,

116
00:04:54.415 --> 00:04:57.538
c'est ici que l'imagerie change totalement la donne.

117
00:04:57.598 --> 00:04:59.960
L'examen clinique et l'électro...

118
00:05:00.000 --> 00:05:00.681
Le chromiogramme,

119
00:05:00.761 --> 00:05:00.941
EMG,

120
00:05:01.341 --> 00:05:02.882
mesure la fonction électrique.

121
00:05:02.902 --> 00:05:05.004
Mais l'échographie voit la structure et le mouvement.

122
00:05:05.304 --> 00:05:08.867
L'échographie permet en effet de mesurer au millimètre près l'air du nerf.

123
00:05:09.027 --> 00:05:13.030
Un nerf souffrant présente une augmentation nette de sa surface en amont de zone de compression.

124
00:05:13.230 --> 00:05:16.673
C'est lié à l'œdème intra-neural et qui donne un aspect un petit peu en sablier.

125
00:05:16.813 --> 00:05:18.734
Ce nerf perd également son aspect classique,

126
00:05:18.735 --> 00:05:21.276
on parle d'une perte de l'aspect en nid d'abeille,

127
00:05:21.596 --> 00:05:23.398
au profit d'un aspect plus hypo-écogène,

128
00:05:23.399 --> 00:05:24.178
c'est-à-dire plus sombre.

129
00:05:24.318 --> 00:05:24.739
Ça aussi,

130
00:05:24.819 --> 00:05:26.460
c'est un signe de la présence de l'œdème.

131
00:05:26.996 --> 00:05:27.796
Et enfin et surtout,

132
00:05:27.976 --> 00:05:30.597
lorsqu'on fait bouger l'articulation sous la sonde,

133
00:05:30.637 --> 00:05:32.157
par exemple lors de la flexion du poignet,

134
00:05:32.478 --> 00:05:33.458
du coude ou du genou,

135
00:05:33.978 --> 00:05:39.379
on observe en temps réel si le nerf glisse librement ou s'il accroche contre des structures adjacentes.

136
00:05:39.760 --> 00:05:41.320
Alors dans ces cas-là,

137
00:05:41.480 --> 00:05:44.421
dans ce cas de piégeage de ces nerfs périphériques,

138
00:05:44.441 --> 00:05:45.601
que faut-il faire ?

139
00:05:45.941 --> 00:05:46.461
Tout d'abord,

140
00:05:46.782 --> 00:05:51.803
exit l'immobilisation stricte prolongée ou l'attente passive avant une chirurgie plus lourde.

141
00:05:52.003 --> 00:05:55.484
La prise en charge repose sur un continuum thérapeutique précis.

142
00:05:55.644 --> 00:05:56.084
Tout d'abord,

143
00:05:56.104 --> 00:05:58.805
ce qu'on appelle la neurodynamique ou le nerve flossing.

144
00:05:59.045 --> 00:06:00.565
Plutôt que d'étirer le nerf,

145
00:06:00.625 --> 00:06:03.946
ce qui est une erreur car ça augmente la tension intrinsèque et l'ischémie,

146
00:06:03.947 --> 00:06:06.527
c'est la diminution de l'apport en sang,

147
00:06:07.067 --> 00:06:09.588
on utilise des exercices de glissement neurodynamique.

148
00:06:09.788 --> 00:06:15.250
L'objectif est de faire coulisser le nerf à travers ses interfaces sans le mettre sous tension excessive.

149
00:06:15.610 --> 00:06:16.270
Par exemple,

150
00:06:16.530 --> 00:06:19.791
allonger un segment articulaire tout en relâchant un autre.

151
00:06:20.011 --> 00:06:20.131
Ça,

152
00:06:20.151 --> 00:06:21.512
c'est des techniques que le patient fait,

153
00:06:21.772 --> 00:06:22.552
mais ceux qui sont guidés.

154
00:06:23.132 --> 00:06:23.452
Et puis,

155
00:06:23.673 --> 00:06:25.834
une technique de plus en plus populaire,

156
00:06:25.874 --> 00:06:26.495
assez récente,

157
00:06:26.496 --> 00:06:29.498
qu'on appelle l'hydrodissection périnorale éco-guidée.

158
00:06:29.878 --> 00:06:32.981
Lorsque le nerf est emprisonné dans une fibrose ou un canal étroit,

159
00:06:33.241 --> 00:06:35.643
sous contrôle échographique direct,

160
00:06:35.843 --> 00:06:36.464
en temps réel,

161
00:06:36.824 --> 00:06:40.868
une fine aiguille est dirigée au millimètre et tout autour du nerf sans jamais le toucher.

162
00:06:41.428 --> 00:06:42.830
On injecte alors une solution fluide,

163
00:06:42.831 --> 00:06:45.132
en général du sérum physiologique ou du glucose à

164
00:06:45.532 --> 00:06:50.056
5%, pour décoller mécaniquement les adhérences et libérer la gaine périnorale.

165
00:06:50.292 --> 00:06:50.692
Résultat,

166
00:06:50.693 --> 00:06:55.296
le nerf retrouve instantanément son espace de glissement et sa perfusion sanguine.

167
00:06:56.057 --> 00:06:58.159
Alors que faut-il garder en conclusion ?

168
00:06:58.279 --> 00:06:58.739
Tout d'abord,

169
00:06:58.939 --> 00:07:01.642
un nerf ne doit pas seulement conduire le signal électrique,

170
00:07:01.662 --> 00:07:02.643
il doit glisser.

171
00:07:02.823 --> 00:07:04.865
Du calcarpien au coude ou à la cuisse,

172
00:07:04.885 --> 00:07:10.529
des brûlures et fourmillements sont souvent le reflet d'une asphyxie mécanique du nerf retenue par des adhésions.

173
00:07:10.890 --> 00:07:12.311
L'échographie dynamique,

174
00:07:12.591 --> 00:07:13.472
c'est-à-dire en mouvement,

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00:07:13.552 --> 00:07:18.216
permet de repérer précisément la zone de blocage et de mesurer le gonflement du nerf.

176
00:07:18.436 --> 00:07:27.580
Des approches ciblées comme la neurodynamique en rééducation ou l'hédrodissection éco-guidée permettent aujourd'hui de libérer le nerf de manière mini-invasive.

177
00:07:27.900 --> 00:07:28.360
Évidemment,

178
00:07:28.860 --> 00:07:32.362
en cas d'échec ou en cas de compression soutenue,

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00:07:32.662 --> 00:07:34.403
on pourra envisager une chirurgie.

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00:07:37.804 --> 00:07:41.746
Je vous donne rendez-vous très bientôt dans un nouvel épisode du podcast Vertebre & Co.

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00:07:42.486 --> 00:07:43.066
En attendant,

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00:07:43.246 --> 00:07:43.907
portez-vous bien,

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00:07:44.227 --> 00:07:46.968
restez actifs et si vous avez des questions ou des idées de thèmes,

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00:07:47.460 --> 00:07:48.882
que vous souhaitez que nous abordions,

185
00:07:49.403 --> 00:07:52.186
n'hésitez pas à me contacter sur la page du podcast