Bonjour
à tous et bienvenue dans ce nouvel épisode de Murmure,
le podcast officiel de la Société Française de Médecine d'Urgence,
animé par la Commission Jeune de la SFMU.
Vous êtes à nouveau avec Agathe Beauvais,
médecin urgentiste à Paris et membre de la commission Jeune,
et j'ai le plaisir de bercer vos oreilles aujourd'hui avec un sujet qui va vous faire fondre.
L'été approche,
la canicule,
les bars,
les vacances,
les coups de soleil et les coups de chaleur.
Les urgences s'apprêtent à faire face à la hausse des Celsius,
alors sortez les éventails.
Le coup de chaleur est un sujet vital puisqu'il peut évoluer vers le décès en cas de retard diagnostique ou thérapeutique.
La multiplication et la démocratisation des événements sportifs et les enjeux climatiques à venir imposent aux médecins urgentistes d'avoir une parfaite connaissance de cette pathologie,
donc penchons-nous ensemble dessus.
Qui de mieux que les pompiers pour discuter de cette pathologie circonstancielle bien connue des milieux militaires et sportifs ?
Aujourd'hui,
nous aurons donc le plaisir de recevoir Bérangère Arnaud,
médecin à la BSPP et également membre de la Commission Jeune.
Bonjour Agathe,
bonjour à tous,
je suis ravie d'être ici sur le podcast de la SFMU.
Alors Bérangère,
commençons par poser le cadre.
En fait,
c'est quoi un coup de chaleur ?
Alors le coup de chaleur,
pour le comprendre,
il faut partir d'un petit peu de physiologie.
L'élévation de la température centrale est une conséquence naturelle de l'effort musculaire.
C'est normal dans un effort prolongé et ça résulte d'un équilibre ferme entre production métabolique de chaleur et thermolyse.
Au-delà d'un certain seuil qui est individuel à chacun,
L'athlète va ressentir une incapacité à poursuivre l'effort,
c'est l'épuisement hyperthermique,
notamment par une inadéquation du débit cardiaque à poursuivre l'effort.
Si des souffrances d'organes s'ajoutent,
comme des crampes,
des nausées,
un collapsus,
alors on parlera d'accident hyperthermique.
Dans tous les cas,
que ce soit l'épuisement ou l'accident hyperthermique,
il y a un arrêt volontaire de l'activité.
Mais si on pousse au-delà à cause de...
La fatigue par exemple,
ou une prise de toxiques,
ou un enjeu sportif avec un excès motivationnel,
il y aura un dépassement des mécanismes physiologiques d'adaptation,
et là,
ce sera le fameux coup de chaleur qui nous intéresse aujourd'hui.
On l'observe souvent par exemple dans le dernier kilomètre d'une course,
chez un coureur qui va maintenir ou renforcer son effort par excès motivationnel.
Ce qui va aider aussi,
c'est que la sudation,
c'est le principal moyen de thermolyse,
et dès qu'un événement empêche son bon fonctionnement,
On est à risque de coup de chaleur,
et ce y compris en l'absence d'exposition à la chaleur,
voire en ambiance fraîche.
Mais cliniquement,
ça se manifeste comment tout ça ?
Alors la clinique du coup de chaleur,
c'est une triade associant exercice physique,
hyperthermie et encéphalopathie.
Le coup de chaleur,
c'est clinique.
Il doit être évoqué devant tout trouble neurologique brutal survenant à l'effort prolongé.
Ça peut aller de la confusion au coma,
en passant par une démarche ataxique.
Une agressivité franche,
non critiquée,
anormale,
des chutes répétées,
voire des convulsions.
A noter que lors d'un épisode caniculaire,
ce genre de troubles neurologiques chez les personnes fragiles ou les travailleurs en extérieur doit faire évoquer une diagnostic de coup de chaleur environnemental.
On retrouve aussi des formes de coup de chaleur chez nos sapeurs-pompiers intervenant sur l'extinction d'un incendie,
ou chez,
par exemple,
des fêtards en lieu confirmé ayant consommé des amphétamines.
Pour donner un exemple de prise en charge,
d'un patient retrouvé dans le coma suite à une prise de MDMA en boîte,
dans une ambiance bien confinée,
il avait 42 degrés de température et il présentait un coup de chaleur grave.
Mais devant un tel tableau,
est-ce qu'il y a des examens,
est-ce qu'il y a des tests paracliniques qu'on peut mettre en place à la phase initiale de la prise en charge ?
Qu'est-ce que nous,
on peut faire pour essayer d'améliorer notre prise en charge ?
Alors,
il n'y a pas d'élément biologique ou de test paraclinique.
nécessaires au diagnostic de coups de chaleur.
C'est la clinique et le circonstanciel,
on l'a vu,
qui le définissent.
Une activité physique,
une période caniculaire ou un travail en extérieur.
Évidemment,
on sera obligé de réaliser une glycémie capillaire en cas de trouble de conscience pour éliminer une hypoglycémie.
Mais il n'y a pas de test paraclinique majeur.
Ce qui est intéressant,
évidemment,
c'est la mesure de la température centrale qui doit être réalisée au plus vite,
mais qui ne doit ni faussement rassurer,
ni retarder l'immersion.
Son utilité,
c'est avant tout de guider le refroidissement,
de savoir un petit peu où on en est.
Une difficulté non résolue et claire,
c'est l'absence de matériel réellement performant en préhospitalier.
Finalement,
le goal standard,
c'est la mesure de la température rectale.
Les mesures périphériques,
axillaire,
tympanique,
buccale ou frontale,
sont systématiquement inférieures à la température rectale.
Les seuils diagnostiques,
pareil,
ne sont pas très francs.
Dans les armées françaises,
on retient 39 degrés.
Dans la médecine du sport nord-américaine,
plus.
plutôt 40 degrés,
donc on n'a pas de seuil établi clair à l'international.
D'accord.
Pour le moment,
on n'a pas assez numérique à proprement parler pour le coup de chaleur.
Mais c'est quoi les critères de gravité de ce coup de chaleur ?
Le seul critère de gravité,
en effet,
ce n'est pas la profondeur de l'hyperthermie.
Le seul critère de gravité à retenir,
c'est la durée totale de l'hyperthermie.
Plus elle se prolonge,
plus le patient sera grave.
L'absence ou le retard au refroidissement.
fait courir le risque d'une aggravation progressive qui peut conduire dans l'heure à une défaillance multiviscérale,
voire à un décès.
On le voit très bien dans les données américaines en milieu sportif,
ils sont passés de plusieurs morts à zéro complication,
avec une prise en charge repensée de manière extrêmement agressive,
avec un refroidissement en moins de 30 minutes de tous les patients ayant présenté des signes de coup de chaleur.
Et c'est quoi les thérapeutiques qu'on peut mettre en place dans une telle situation,
au moins au point de vue initial ?
Au point de vue initial,
c'est le refroidissement immédiat.
Ça doit être la seule obsession de nous,
primos intervenants.
L'immersion dans l'eau froide doit être au coup de chaleur,
ce que le massage cardiaque est à l'arrêt cardio-respiratoire.
Il doit être immédiat,
agressif,
efficace et prolongé sans pause jusqu'à la guérison.
L'objectif,
c'est immerger entièrement le patient déshabillé,
y compris le cuir chevelu et les membres.
On peut utiliser ce qu'on a sous la main.
Une bâche,
une housse placée dans une barquette ou un matelas à immobilisation à dépression.
ou une baignoire si on a une baignoire.
Ce qui est important,
c'est qu'il y aura toujours besoin d'avoir un secouriste à la tête pour surveiller minutieusement l'état neurologique du patient et réagir quant à la survenue,
par exemple,
d'éventuels vomissements.
Et l'arrêt de cette immersion et du refroidissement se fait uniquement à la levée des signes neurologiques et lorsqu'on a une température centrale de moins de 38,5.
On peut essayer d'autres choses,
par exemple,
l'application de linge froid,
de packs de glace sur les axes vasculaires,
la perfusion de sérums salés glacés.
mais finalement,
tout ça offre un sentiment d'action pour les soignants,
mais leur efficacité est 30 fois inférieure à l'immersion.
Donc,
on retrouve ces notions dans les recommandations américaines de début d'année,
ainsi que dans différentes études et la méta-analyse de Mathieu Douma,
notamment publiée dans Reciitation en mars 2020.
D'accord,
donc le mot d'ordre,
c'est le froid,
mais en dehors de la cryothérapie d'urgence à mettre en place,
qui est au cœur de la prise en charge,
qu'est-ce qu'on peut faire d'autre ?
L'urgence,
c'est le refroidissement et rien d'autre.
Ce doit être aussi évident que si on prend l'image du resucrage dans la prise en charge de l'hypoglycémie sévère.
C'est une vraie pathologie du hospitalier,
car il faut une prise en charge agressive,
précoce,
avec des moyens qui ne sont pas forcément disponibles facilement dans tous les hôpitaux.
L'équipe médicale sur place doit s'assurer que le refroidissement est débuté et l'optimiser si possible en confirmant son efficacité par la prise de la température rectale,
par exemple.
Mais il n'y a pas plus de rationnel à...
intuber un coup de chaleur non refroidi que par exemple un coma hypoglycémique non resucré.
Il faut vraiment que les équipes s'astreignent à peu techniquer les victimes car c'est plus délétère qu'autre chose.
Finalement,
par contre,
les équipes peuvent laisser libre cours à leur imagination et je vous fais confiance là-dessus pour accélérer le refroidissement.
Utiliser une baignoire d'un appartement voisin,
chercher des glaçons dans un fast-food ou un bar,
utiliser une housse pour envelopper le patient.
Il faut savoir que les pompiers ont dans leurs engins pompe des gros ventilateurs et une source d'eau facilement accessible.
Donc ça,
il ne faut pas hésiter à le demander.
En région parisienne,
par exemple à la BSPP,
on a développé une baignoire pliable dédiée qu'on envoie de manière précoce sur les événements,
par exemple les gros incendies,
qui peuvent être pourvoyeurs de coups de chaleur.
Donc rien ne doit retarder l'immersion.
La pose d'une voie veineuse,
pas nécessaire.
Ça peut retarder l'immersion d'un membre qui représente quand même 9%
de la surface corporelle.
Le monitorage peut se faire au pot radial.
Et la perfusion antipyrétique est contre-indiquée parce qu'elle peut aggraver l'instant sépatique.
Donc il n'y a vraiment pas de nécessité de poser une voie avant d'immerger la victime.
D'accord,
mais une fois que le patient est refroidi et qu'on a réussi à atteindre le seuil qu'on voulait en termes de température,
on fait quoi ensuite ?
Alors à l'issue du refroidissement,
on imagine que la température centrale est passée en dessous de 38,5.
On peut avoir trois situations.
La première situation,
le patient est refroidi précocement.
Il retrouvera le plus souvent un examen clinique strictement normal dès la baisse de la température et on préconise une orientation vers un service d'urgence qui pourra permettre la réalisation d'un bilan biologique pour vérifier l'absence d'insuffisance rénale ou hépatique aiguë et
confirmer ainsi l'efficacité du refroidissement.
La deuxième situation,
c'est le patient qui a bénéficié d'un refroidissement mais légèrement plus tardif mais efficace.
Ce patient pourra présenter des signes persistants d'encéphalopathie.
Mais en claire amélioration par rapport à son état de base,
en l'absence de défaillance hémodynamique ou respiratoire,
il sera également orienté vers un service d'urgence et le bilan biologique sera le plus souvent modérément altéré.
Ensuite,
on a la troisième situation,
celle qu'on ne veut pas voir,
c'est le patient ayant suivi un franc retard au refroidissement.
Lui pourra présenter une encéphalopathie persistante associée à un état de choc malgré la baisse de la température centrale.
Les défaillances d'organes seront traitées de manière symptomatique.
Les troubles de conscience pourront parfois justifier une intubation retracéale,
évidemment après qu'on soit arrivé à la température cible de 38,5.
Le patient sera orienté alors vers une unité de soins critiques pour prendre en charge ses différentes défaillances.
Et dans les formes les plus graves,
ça pourra même aller jusqu'à un service de transplantation hépatique.
Ok,
mais du coup,
imaginons qu'on a réussi à prendre en charge le patient précocement,
qu'on l'a refroidi comme il faut,
qu'il finit par atterrir dans un service d'urgence.
Qu'est-ce qu'on peut faire une fois arrivé dans le service d'urgence comme examen complémentaire pour avancer la prise en charge ?
Alors,
l'objectif en milieu hospitalier,
c'est de confirmer le diagnostic.
exclure les diagnostics différentiels et évaluer la gravité du coup de chaleur.
Il faut être bien attentif à ce malaise imprécis au décours d'une activité physique,
notamment lors des périodes chaudes ou caniculaires qui va arriver sur ses pieds.
Cette pathologie est méconnue des secouristes,
qui peut conduire à un effet tunnel et ne pas évoquer de diagnostic.
Sur le plan biologique,
après le cerveau,
c'est les reins et le foie qui vont souffrir.
de l'élévation de la température centrale.
Je vais essayer de ne pas faire une espèce de liste,
globalement on va retrouver une rhabdomyolyse qui va être le refait de l'intensité du travail musculaire fourni.
Les CPK ne sont pas prédictifs de la survenue d'un sens rénal aigu,
contrairement à la myoglobine.
Il va y avoir une cytolyse hépatique qui va être quasi constante,
avec un suivi régulier qui sera nécessaire du TP et de l'INR pour dépister l'incense hépatocellulaire,
bien évidemment un TP et un INR...
effondrée dès le premier jour de prise en charge et de mauvais pronostics.
L'insens rénal aigu,
elle par contre,
elle est multifactorielle,
de gravité variable et elle sera traitée selon les bonnes pratiques habituelles.
La question a été posée pour le CG et l'étroponine.
Le dosage de l'étroponine peut être discuté associé à la réalisation d'un électrocardiogramme,
notamment s'il y a eu une symptomatologie cardiaque décrite par le patient.
L'électrocardiogramme ne retrouvera pas d'éléments particuliers en relation avec le coup de chaleur.
Et les valeurs de troponine ultrasensible sont généralement élevées,
mais elles n'apportent pas forcément grand-chose à l'évaluation médicale.
L'atteinte cardiaque dans le coup de chaleur est très peu décrite et il n'y a pas vraiment de seuil défini pour faire la part des choses entre l'élévation en lien avec une ischémie et l'élévation en lien avec un pur effort musculaire.
Une surveillance rapprochée est préconisée la première semaine,
notamment pour ne pas méconnaître une insensépatique,
dont la survenue est classiquement décrite.
plutôt entre le deuxième et le quatrième jour.
Et les anomalies biologiques mettront ensuite près de trois semaines à se corriger.
Pour faire synthétique,
un bilan biologique avec une NF plaquette,
un ionogramme,
des CPK,
un bilan hépatique,
un TP-TCA,
et puis si jamais symptomatologie cardiologique,
on pourra réaliser un ECG et un dosage d'eutroponie.
Ok,
en tout cas,
ça a l'air assez clair et synthétique sur ce qu'on peut faire une fois qu'il y a eu le coup de chaleur,
comment le prendre en charge dans la phase immédiate et...
en préhospitalier aussi bien qu'en service d'urgence.
Mais concrètement,
pour en arriver jusque-là,
comment est-ce qu'on peut faire pour se préparer à des événements pourvoyeurs de coups de chaleur comme ça ?
Dans les événements pourvoyeurs de coups de chaleur,
on va imaginer les courses sportives et puis certains événements comme,
dans notre exemple,
l'extinction d'incendies d'ampleur.
Ces situations-là justifient la présence d'équipes médicales pour organiser et assurer les soins.
L'anticipation de la survenue de ces coups de chaleur implique la présence de thermomètres adaptés sur place,
en nombre suffisant,
de baignoires,
d'eau,
de disponibilité en glaçons,
et bien retenir que la température extérieure n'est pas un prérequis à la survenue d'un coup de chaleur,
mais c'est un facteur aggravant.
Dans les autres éléments favorisants,
on va retrouver l'intensité de l'engagement,
l'excès motivationnel,
les tenues de feu,
des tenues sport inadaptées.
Il faut qu'il y ait un message pédagogique fort au profit des équipes secouristes avec lesquelles on travaille.
sur l'importance d'un diagnostic précoce,
principalement centré sur l'état neurologique du patient,
en raison,
on l'a vu,
de la fiabilité qui est vraiment imparfaite des mesures de température.
Et l'enjeu organisationnel sur le terrain,
ça va être de discriminer quels sont les vrais coûts de chaleur en céphalopathe parmi des centaines de coureurs ou des dizaines de sapeurs-pompiers hypertermes,
parfois épuisés,
afin de ne pas saturer inutilement les moyens de refroidissement.
Après,
de manière pratico-pratique,
il faudra identifier systématiquement une aire de refroidissement,
l'équiper de baignoires,
d'eau,
de ventilateurs et de glace en quantité suffisante.
Il faudra porter une attention particulière à l'ergonomie des baignoires pour permettre le refroidissement des patients présentant une défaillance neurologique et garder à l'esprit que le volume d'eau nécessaire est estimé à plus de 300 litres pour un patient de 80 kg.
Ces matériels sont fournis par les organisateurs en cas d'activité physique programmée ou alors activement demandés si vous prenez part à un incendie d'ampleur.
Il faudra bien réfléchir à leur positionnement optimal à proximité par exemple de l'arrivée si c'est une course ou près d'une zone de reconditionnement en cas d'incendie.
Ok,
donc pour conclure,
le coup de chaleur,
c'est une pathologie circonstancielle dont l'évolution potentiellement létale est prévenue par un traitement simple qui est le refroidissement immédiat sur le terrain,
comme tu nous l'as dit Bérangère.
Son diagnostic doit être évoqué devant tout trouble neurologique brutal qui survient dans un contexte d'efforts prolongés,
et ce,
peu importe le contexte,
qu'il fasse extrêmement chaud ou même en contexte d'une chaleur modérée.
L'immersion dans l'eau froide,
où il est idéalement glacé,
c'est la méthode de refroidissement la plus efficace.
Elle doit être anticipée au sein de nos services par la formation des personnels,
la diffusion de procédures simples et,
si possible,
le prépositionnement de matériel adapté.
Vous pouvez retrouver toutes ces infos et les références de littérature dans l'article sur le coût de chaleur d'exercice publié aux AFMU en septembre 2024.
J'en profite pour remercier le Dr Corcos-Tegui et l'ensemble de l'équipe BSPP qui a contribué à sa rédaction.
Merci à nos éditeurs de nous avoir écoutés pour cet épisode
100% Commission Jeune.
Si vous avez des suggestions ou des idées de sujets,
n'hésitez surtout pas à les transmettre aux différents membres de notre équipe.
C'est pour vous qu'on fait ces podcasts.
Le but,
c'est de vous intéresser,
de fournir ce que vous attendez de nous.
Donc vraiment,
on est friands d'avoir de vos idées.
À bientôt dans Murmure,
le podcast de la médecine d'urgence.