WEBVTT

1
00:00:02.974 --> 00:00:04.114
Libérons-nous de la douleur,

2
00:00:07.196 --> 00:00:09.138
 un podcast du Dr Marc Lévêque.

3
00:00:15.044 --> 00:00:18.231
Bienvenue dans ce nouvel épisode de notre podcast consacré à la douleur,

4
00:00:18.263 --> 00:00:21.028
 à ses traitements et aux enjeux qu'elle soulève dans la pratique clinique.

5
00:00:21.434 --> 00:00:21.778
 Aujourd'hui,

6
00:00:21.825 --> 00:00:24.856
 nous plongeons au cœur d'un sujet aussi technique que crucial,

7
00:00:25.341 --> 00:00:28.981
 les nouvelles recommandations internationales sur le traitement des douleurs neuropathiques.

8
00:00:29.778 --> 00:00:30.653
 En 2025...

9
00:00:31.932 --> 00:00:32.413
 Le groupe

10
00:00:33.073 --> 00:00:35.436
 NeuPsyg, rattaché à l'IASP,

11
00:00:35.536 --> 00:00:40.358
 qui est l'association mondiale des professionnels de la douleur,

12
00:00:40.381 --> 00:00:47.288
 a publié une mise à jour majeure de ces recommandations fondées sur quelques 300 essais cliniques et près de 50 000 patients.

13
00:00:47.389 --> 00:00:48.428
 Un travail colossal,

14
00:00:49.272 --> 00:00:50.616
 méthodologiquement rigoureux,

15
00:00:50.631 --> 00:00:54.194
 qui redéfinit la hiérarchie des traitements médicamenteux et non médicamenteux.

16
00:00:55.544 --> 00:00:57.104
 Mais derrière ces triggers scientifiques,

17
00:00:57.125 --> 00:00:58.705
 certaines zones d'ombre demeurent,

18
00:00:58.845 --> 00:01:01.445
 la sous-représentation de certaines pathologies fréquentes,

19
00:01:01.446 --> 00:01:08.984
 la place encore marginale de la neuromodulation ou encore le poids des contextes culturels dans l'interprétation des données.

20
00:01:09.984 --> 00:01:10.586
 Pour en parler,

21
00:01:10.648 --> 00:01:13.828
 nous avons le plaisir d'accueillir le professeur Valéria Martinez,

22
00:01:14.515 --> 00:01:15.187
 anesthésiste,

23
00:01:15.188 --> 00:01:21.515
 réanimatrice et responsable du centre d'évaluation et de traitement de la douleur de l'hôpital Raymond Poincaré à

24
00:01:21.890 --> 00:01:22.250
 Garches.

25
00:01:24.330 --> 00:01:26.471
 et encore il y a moins d'un an,

26
00:01:26.531 --> 00:01:30.377
 présidente de la Société française d'études et de traitement de la douleur.

27
00:01:30.896 --> 00:01:31.600
 Avec son équipe,

28
00:01:31.639 --> 00:01:34.318
 elle signe un éditorial éclairant,

29
00:01:35.584 --> 00:01:36.881
 courageux et très remarqué,

30
00:01:37.100 --> 00:01:39.404
 publié dans le British Journal of Anesthesia,

31
00:01:40.404 --> 00:01:40.904
 intitulé

32
00:01:41.264 --> 00:01:42.670
 « From Data to Decision » ,

33
00:01:43.623 --> 00:01:46.889
 qui interroge la manière dont la science devient décision clinique.

34
00:01:47.139 --> 00:01:47.592
 Avec elle,

35
00:01:47.639 --> 00:01:50.670
 nous allons explorer ce qui se cache derrière les chiffres.

36
00:01:50.812 --> 00:01:52.533
 comment sont construites ces recommandations,

37
00:01:52.674 --> 00:01:59.080
 quelles en sont les limites et surtout ce qu'elles changent ou non pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques.

38
00:01:59.463 --> 00:02:00.846
 Installez-vous confortablement,

39
00:02:00.861 --> 00:02:02.260
 on parle aujourd'hui de science,

40
00:02:02.346 --> 00:02:06.447
 d'éthique et de pratique au service d'une meilleure prise en charge de la douleur.

41
00:02:07.455 --> 00:02:07.768
 Alors,

42
00:02:08.002 --> 00:02:08.893
 professeur Martinez,

43
00:02:09.736 --> 00:02:10.190
 bienvenue.

44
00:02:10.596 --> 00:02:10.752
 Alors,

45
00:02:10.799 --> 00:02:14.908
 pourquoi avez-vous ressenti le besoin de publier cet éditorial critique,

46
00:02:14.955 --> 00:02:15.674
 il faut bien le dire,

47
00:02:16.096 --> 00:02:17.596
 sur ces nouvelles recommandations ?

48
00:02:18.346 --> 00:02:19.877
 Et quel point...

49
00:02:20.712 --> 00:02:24.615
 essentielles vous semblait manquer ou mériter discussion ?

50
00:02:25.638 --> 00:02:25.857
D'abord,

51
00:02:25.877 --> 00:02:30.181
 merci Marc pour cette invitation et donner la parole sur ce sujet qui est très important.

52
00:02:30.924 --> 00:02:33.228
 Peut-être rappeler juste que pendant ma formation,

53
00:02:33.267 --> 00:02:35.049
 je suis passée un an à la Cochrane.

54
00:02:35.525 --> 00:02:37.088
 C'est un centre qui,

55
00:02:37.322 --> 00:02:37.666
 justement,

56
00:02:37.681 --> 00:02:38.791
 dans la méthode,

57
00:02:39.166 --> 00:02:42.916
 qui évalue les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques,

58
00:02:43.119 --> 00:02:44.931
 qui réfléchit sur la méthodologie dans laquelle elle fait.

59
00:02:44.932 --> 00:02:45.119
 Et là,

60
00:02:45.135 --> 00:02:46.541
 j'ai appris plein de choses.

61
00:02:46.978 --> 00:02:49.541
 Et la première chose que j'ai appris et que je voulais transmettre,

62
00:02:49.556 --> 00:02:49.822
 c'est que

63
00:02:50.292 --> 00:02:53.115
 On ne lit pas un résultat avant d'avoir lu la méthode.

64
00:02:53.615 --> 00:02:54.234
 Et donc maintenant,

65
00:02:54.235 --> 00:02:55.317
 j'ai pris l'habitude,

66
00:02:55.836 --> 00:02:57.199
 avant de regarder le résultat,

67
00:02:57.258 --> 00:02:58.781
 ce qu'on fait quand on est un peu novice,

68
00:02:58.797 --> 00:02:59.399
 qu'on est clinicien,

69
00:02:59.438 --> 00:03:01.484
 qu'on n'a pas cette connaissance,

70
00:03:01.922 --> 00:03:03.984
 on va directement au résultat,

71
00:03:04.024 --> 00:03:04.844
 qu'est-ce que dit ce papier.

72
00:03:05.164 --> 00:03:05.524
 Et donc moi,

73
00:03:05.547 --> 00:03:06.281
 avant de lire le résultat,

74
00:03:06.282 --> 00:03:08.344
 j'essaie de lire cette méthode.

75
00:03:08.703 --> 00:03:09.484
 Et ce réflexe,

76
00:03:10.016 --> 00:03:11.375
 il faut l'avoir pour les essais,

77
00:03:12.047 --> 00:03:12.797
 pour les méta-analyses,

78
00:03:12.859 --> 00:03:14.672
 et encore plus pour les recommandations.

79
00:03:15.400 --> 00:03:15.941
 Et là,

80
00:03:15.981 --> 00:03:16.401
 quand j'ai lu,

81
00:03:16.842 --> 00:03:17.922
 j'étais un peu inconfortable.

82
00:03:18.002 --> 00:03:18.905
 Elles étaient très belles,

83
00:03:19.764 --> 00:03:20.526
 ces recommandations.

84
00:03:20.885 --> 00:03:22.569
 C'était un travail magnifique,

85
00:03:22.705 --> 00:03:23.006
 grand,

86
00:03:23.108 --> 00:03:26.572
 qui pose ce qu'on doit faire dans la douleur neuropathique.

87
00:03:26.893 --> 00:03:33.791
 Mais c'était une photo qu'on prenait avec des zones très très nettes et des zones d'ombre.

88
00:03:34.166 --> 00:03:34.432
 Et là,

89
00:03:34.526 --> 00:03:39.182
 je les ai remarquées et j'ai voulu justement les apporter.

90
00:03:39.744 --> 00:03:39.901
 Donc,

91
00:03:40.307 --> 00:03:43.213
 j'ai voulu faire cet éditorial parce qu'en lisant ces recommandations,

92
00:03:43.322 --> 00:03:44.166
 il y a quatre points.

93
00:03:44.296 --> 00:03:46.457
 qui m'ont inconfortable,

94
00:03:46.557 --> 00:03:47.217
 gênée un petit peu,

95
00:03:47.277 --> 00:03:48.156
 ou m'ont interpellée plutôt,

96
00:03:48.157 --> 00:03:48.557
 on va dire.

97
00:03:49.436 --> 00:03:49.776
 D'abord,

98
00:03:50.319 --> 00:03:52.420
 le premier point que j'aimerais parler avec toi,

99
00:03:52.881 --> 00:03:53.115
 c'est que,

100
00:03:53.475 --> 00:03:53.740
 tu sais,

101
00:03:53.741 --> 00:03:54.701
 le corpus des preuves,

102
00:03:54.702 --> 00:03:56.139
 quand on fait des recommandations,

103
00:03:56.240 --> 00:03:57.295
 on prend des essais,

104
00:03:57.717 --> 00:03:58.420
 on les rassemble,

105
00:03:58.740 --> 00:04:05.459
 mais le corpus de preuves prenait une population qui n'était pas en fait la plus fréquente qu'on rencontre dans la douleur neuropathique.

106
00:04:05.959 --> 00:04:06.194
 Tu vois,

107
00:04:06.195 --> 00:04:11.569
 si je te demande quelle est la douleur neuropathique la plus fréquente dans la population générale,

108
00:04:12.100 --> 00:04:13.287
 tu me dirais quoi ?

109
00:04:13.704 --> 00:04:16.225
Peut-être le post-opératoire.

110
00:04:16.504 --> 00:04:17.186
Le post-opératoire,

111
00:04:17.187 --> 00:04:17.645
 mais avant ça,

112
00:04:18.043 --> 00:04:18.746
 les radiculagies.

113
00:04:18.926 --> 00:04:19.047
Oui.

114
00:04:19.504 --> 00:04:20.004
 Les radiculagies,

115
00:04:20.024 --> 00:04:21.227
 c'est le médecin.

116
00:04:21.684 --> 00:04:21.863
 Voilà.

117
00:04:22.504 --> 00:04:23.363
Le médecin généraliste,

118
00:04:23.645 --> 00:04:24.848
 la douleur neuropathique la plus fréquente,

119
00:04:24.887 --> 00:04:27.090
 c'est que c'est les radiculages.

120
00:04:27.488 --> 00:04:30.848
 Et dans le corpus de preuves qui ont permis de faire ces recommandations,

121
00:04:30.849 --> 00:04:33.301
 il faut savoir que les radiculages sont très,

122
00:04:33.410 --> 00:04:33.551
 très,

123
00:04:33.582 --> 00:04:34.254
 très peu représentés.

124
00:04:34.255 --> 00:04:35.707
 Elles représentent seulement 3%

125
00:04:36.051 --> 00:04:36.973
 des preuves d'an.

126
00:04:37.317 --> 00:04:37.551
Ah oui,

127
00:04:38.004 --> 00:04:38.535
 effectivement.

128
00:04:38.848 --> 00:04:39.270
C'est très peu.

129
00:04:39.629 --> 00:04:40.004
 Et donc ça,

130
00:04:40.035 --> 00:04:40.613
 ça pose le problème,

131
00:04:40.629 --> 00:04:42.957
 c'est que ce qui est le plus fréquent,

132
00:04:43.316 --> 00:04:43.917
 dans la vraie vie,

133
00:04:44.158 --> 00:04:46.061
 n'est pas bien représentée dans ces recommandations.

134
00:04:46.341 --> 00:04:46.743
 Et puis après,

135
00:04:46.744 --> 00:04:50.208
 on va appliquer des recommandations qui étaient faites dans une population qui est un peu différente.

136
00:04:52.032 --> 00:04:52.274
 Et donc,

137
00:04:52.290 --> 00:04:52.415
 ça,

138
00:04:52.813 --> 00:04:53.594
 c'est un premier point.

139
00:04:53.634 --> 00:04:53.751
 Ça,

140
00:04:53.752 --> 00:04:54.259
 on n'y peut rien,

141
00:04:54.438 --> 00:04:55.618
 c'est ce qu'a la science.

142
00:04:56.001 --> 00:04:59.540
 Mais il faut savoir que ça implique qu'on généralise...

143
00:05:00.769 --> 00:05:05.895
 Donc des prises en charge qui ne sont pas peut-être adaptées correctement à la population qu'on voit.

144
00:05:06.192 --> 00:05:08.856
 Parce qu'il y a des choses qui marchent très bien sur les radiculologies par exemple,

145
00:05:08.973 --> 00:05:09.716
 et qui ont été oubliées,

146
00:05:09.981 --> 00:05:11.458
 par exemple la neuromodulation.

147
00:05:11.637 --> 00:05:11.762
Oui,

148
00:05:11.841 --> 00:05:14.325
 alors effectivement tu soulignes que la neuromodulation,

149
00:05:14.419 --> 00:05:17.419
 et notamment la stimulation médulaire et la radiofréquence aussi,

150
00:05:17.872 --> 00:05:19.809
 sont presque absentes de cette méta-analyse.

151
00:05:20.247 --> 00:05:21.231
 Alors quelles sont,

152
00:05:21.966 --> 00:05:22.294
 peut-être,

153
00:05:22.934 --> 00:05:26.934
 je pense que ça a quand même des conséquences en pratique pour les cliniques,

154
00:05:27.356 --> 00:05:27.950
 pour les patients.

155
00:05:28.620 --> 00:05:28.840
Ah oui,

156
00:05:29.101 --> 00:05:33.544
 alors ça c'est un point qui m'a interpellé vraiment.

157
00:05:34.165 --> 00:05:34.505
 En fait,

158
00:05:34.567 --> 00:05:36.009
 dans ces recommandations,

159
00:05:36.028 --> 00:05:37.587
 il y a vraiment un angle mort,

160
00:05:37.751 --> 00:05:39.751
 un angle mort sur toute la neuromodulation,

161
00:05:40.149 --> 00:05:41.610
 pas seulement la neurostimulation modulaire,

162
00:05:41.634 --> 00:05:43.071
 il y a également la radiofréquence,

163
00:05:43.376 --> 00:05:44.517
 il y a également le TENS,

164
00:05:44.618 --> 00:05:46.290
 l'extrostimulation transcutanée estherne.

165
00:05:46.681 --> 00:05:51.181
 Toutes ces types de neuromodulation ont été en fait un peu écartées ou pas bien mises en avant.

166
00:05:51.618 --> 00:05:51.868
 Et ça,

167
00:05:52.290 --> 00:05:53.306
 pour différentes raisons.

168
00:05:53.431 --> 00:05:53.728
 D'abord,

169
00:05:53.729 --> 00:05:57.790
 je pense qu'il y a eu un peu un effet en tenoir sur certaines techniques.

170
00:05:58.072 --> 00:05:58.392
 Par exemple,

171
00:05:58.393 --> 00:05:59.313
 la radiofréquence,

172
00:05:59.674 --> 00:06:00.614
 depuis des années,

173
00:06:00.615 --> 00:06:02.598
 on me dit qu'il y a maintenant une quinzaine d'années,

174
00:06:02.599 --> 00:06:04.899
 il y a eu le premier essai contrôlé,

175
00:06:05.020 --> 00:06:05.399
 randomisé,

176
00:06:05.457 --> 00:06:05.840
 bien fait.

177
00:06:06.340 --> 00:06:08.746
 Et on n'en parle pas du tout dans ces recommandations.

178
00:06:08.762 --> 00:06:10.785
 C'est comme s'il y avait eu un effet entonnoir,

179
00:06:10.887 --> 00:06:20.168
 comme si le comité qui a écrit ces recommandations avait fait un effet entonnoir et c'était plutôt porté sur certaines techniques ou médicaments qu'ils connaissaient bien.

180
00:06:21.512 --> 00:06:22.278
 La radiofréquence,

181
00:06:22.279 --> 00:06:24.434
 il y a suffisamment maintenant d'études pour en parler.

182
00:06:24.684 --> 00:06:25.153
 Bien faite,

183
00:06:25.559 --> 00:06:26.043
 contrôlée,

184
00:06:26.153 --> 00:06:26.715
 randomisée.

185
00:06:27.064 --> 00:06:27.965
 avec un sham.

186
00:06:28.126 --> 00:06:28.405
 Le châme,

187
00:06:28.406 --> 00:06:28.666
 tu sais,

188
00:06:28.667 --> 00:06:32.147
 c'est le placebo des études interventionnelles.

189
00:06:32.389 --> 00:06:32.710
En plus,

190
00:06:32.889 --> 00:06:33.311
 à Garch,

191
00:06:33.428 --> 00:06:38.194
 vous êtes pionnier dans le domaine de la radiofréquence dans ton équipe.

192
00:06:38.296 --> 00:06:38.717
 Effectivement,

193
00:06:38.718 --> 00:06:40.241
 c'est un sujet que vous connaissez bien,

194
00:06:40.475 --> 00:06:41.475
 la radiofréquence pulsée.

195
00:06:41.796 --> 00:06:41.921
Oui,

196
00:06:42.382 --> 00:06:44.225
 c'est de plus en plus fréquemment utilisé.

197
00:06:45.382 --> 00:06:46.585
 C'est dans la pratique quotidienne.

198
00:06:46.678 --> 00:06:47.444
 Il y a des essais.

199
00:06:47.460 --> 00:06:47.725
 Maintenant,

200
00:06:48.100 --> 00:06:50.788
 il y a beaucoup d'essais qui montrent que ça peut être efficace.

201
00:06:51.210 --> 00:06:51.491
 Et donc,

202
00:06:52.913 --> 00:06:55.319
 ne même pas en parler dans ces recommandations,

203
00:06:55.788 --> 00:06:56.647
 c'est un peu gênant.

204
00:06:57.108 --> 00:06:57.408
 Après,

205
00:06:57.409 --> 00:06:58.709
 il y a plusieurs explications à ça.

206
00:06:59.049 --> 00:07:00.429
 Il y a aussi le fait que parfois,

207
00:07:00.468 --> 00:07:05.371
 c'est difficile d'évaluer certaines interventions comme la neurostimulation médulaire,

208
00:07:05.707 --> 00:07:08.550
 puisque c'est difficile de faire un charme parfait.

209
00:07:08.691 --> 00:07:09.254
 Le charme parfait,

210
00:07:09.255 --> 00:07:10.074
 ça veut dire qu'il faudrait faire,

211
00:07:10.590 --> 00:07:12.332
 qu'on ne ressente pas l'effet.

212
00:07:12.333 --> 00:07:13.379
 Mais la neurostimulation médulaire,

213
00:07:13.410 --> 00:07:14.269
 comme le TENS d'ailleurs,

214
00:07:14.644 --> 00:07:16.425
 on ressent des petits fourmillements qu'on met en place.

215
00:07:16.457 --> 00:07:16.566
 Donc,

216
00:07:16.691 --> 00:07:17.847
 faire l'aveugle parfait,

217
00:07:18.207 --> 00:07:19.207
 c'est parfois difficile.

218
00:07:19.691 --> 00:07:20.707
 Et dans ces recommandations,

219
00:07:20.754 --> 00:07:23.269
 ils ont choisi de faire une méthodologie costaud,

220
00:07:23.347 --> 00:07:23.894
 robuste,

221
00:07:24.175 --> 00:07:25.488
 de faire un placebo parfait.

222
00:07:26.236 --> 00:07:26.897
 en interventionnel,

223
00:07:26.917 --> 00:07:28.457
 c'est parfois impossible à faire.

224
00:07:29.119 --> 00:07:29.379
 Et là,

225
00:07:29.399 --> 00:07:30.000
 c'est un peu dommage,

226
00:07:30.059 --> 00:07:30.641
 parce que du coup,

227
00:07:31.020 --> 00:07:34.145
 on écarte tout un pan de la littérature scientifique,

228
00:07:34.403 --> 00:07:35.887
 où il y a des essais contre le randomisé,

229
00:07:36.184 --> 00:07:36.684
 mais parfois,

230
00:07:36.887 --> 00:07:37.926
 l'aveugle n'est pas parfait,

231
00:07:37.949 --> 00:07:38.231
 parfait,

232
00:07:38.645 --> 00:07:41.231
 à cause de ces techniques qui donnent,

233
00:07:41.232 --> 00:07:41.449
 en fait,

234
00:07:42.613 --> 00:07:46.535
 des sensations de fourmillement et qu'on a du mal à imiter pour le placebo.

235
00:07:47.223 --> 00:07:47.379
Même,

236
00:07:47.395 --> 00:07:47.754
 par exemple,

237
00:07:47.755 --> 00:07:50.004
 je pense notamment à l'activité physique adaptée.

238
00:07:50.363 --> 00:07:51.082
 On ne peut pas faire de...

239
00:07:51.400 --> 00:07:51.961
 de placebo.

240
00:07:52.601 --> 00:07:52.721
 Donc,

241
00:07:52.741 --> 00:07:53.462
 on pourra jamais,

242
00:07:53.663 --> 00:07:54.583
 si on a cette logique,

243
00:07:54.584 --> 00:07:55.883
 on pourra jamais démontrer que c'est efficace.

244
00:07:55.884 --> 00:07:56.204
 Et pourtant,

245
00:07:56.223 --> 00:07:58.688
 on sait que c'est efficace quand même sur certaines douleurs,

246
00:07:59.048 --> 00:07:59.790
 l'activité physique.

247
00:08:00.032 --> 00:08:00.946
Tu poses une vraie question là,

248
00:08:00.969 --> 00:08:01.212
 mais ça,

249
00:08:01.251 --> 00:08:01.727
 c'est des choses que,

250
00:08:01.766 --> 00:08:02.251
 justement,

251
00:08:02.610 --> 00:08:04.454
 dans l'endroit où j'étais travaillée,

252
00:08:04.493 --> 00:08:08.938
 il y a des méthodologistes qui essaient de montrer qu'il va falloir changer la méthodologie.

253
00:08:09.251 --> 00:08:09.532
 Tu sais,

254
00:08:09.579 --> 00:08:11.423
 pour faire des recommandations,

255
00:08:11.438 --> 00:08:15.188
 il y a des gens qui travaillent sur la méthodologie pour faire des recommandations.

256
00:08:15.189 --> 00:08:15.423
 Ils ont dit,

257
00:08:15.424 --> 00:08:17.001
 il ne faut pas les écarter des recommandations.

258
00:08:17.282 --> 00:08:17.626
 D'ailleurs...

259
00:08:18.092 --> 00:08:20.475
 Toutes ces techniques-là ne sont pas écartées dans les recommandations françaises.

260
00:08:20.494 --> 00:08:21.215
 On a été jusqu'au bout.

261
00:08:21.496 --> 00:08:23.578
 Les recommandations au Royaume-Uni,

262
00:08:25.942 --> 00:08:30.160
 les techniques non interventionnelles comme la musique,

263
00:08:30.325 --> 00:08:31.785
 comme l'activité physique,

264
00:08:32.145 --> 00:08:33.387
 sont rentrées dans les recommandations.

265
00:08:33.388 --> 00:08:34.121
 La psychothérapie,

266
00:08:34.122 --> 00:08:35.293
 on ne parle pas non plus.

267
00:08:36.949 --> 00:08:38.559
 Mais on peut les faire rentrer,

268
00:08:38.606 --> 00:08:41.074
 sauf qu'il faut être un petit peu plus souple dans la méthodologie.

269
00:08:41.293 --> 00:08:41.512
 Et là,

270
00:08:41.513 --> 00:08:42.699
 ils ont été très rigoureux.

271
00:08:42.778 --> 00:08:43.121
 Du coup,

272
00:08:43.559 --> 00:08:44.684
 il manque quelques...

273
00:08:44.762 --> 00:08:45.481
 Il y a des points nombreux.

274
00:08:46.278 --> 00:08:46.512
C'est ça,

275
00:08:46.621 --> 00:08:47.293
 c'est finalement...

276
00:08:48.032 --> 00:08:48.753
 Avec ce recours,

277
00:08:48.813 --> 00:08:49.514
 comme tu disais,

278
00:08:49.574 --> 00:08:51.635
 aux essais contre Palacébo,

279
00:08:52.838 --> 00:08:58.784
 c'est difficile de trouver l'équilibre entre cette science pure et puis finalement la vraie vie,

280
00:08:59.526 --> 00:09:00.026
 le monde réel.

281
00:09:01.104 --> 00:09:01.229
Oui,

282
00:09:01.541 --> 00:09:03.830
 mais il y a beaucoup d'essais qui sont faits,

283
00:09:04.151 --> 00:09:04.604
 bien faits,

284
00:09:05.073 --> 00:09:05.713
 randomisés.

285
00:09:05.916 --> 00:09:07.026
 Le Palacébo n'est pas parfait,

286
00:09:07.057 --> 00:09:09.229
 mais il faut les prendre en compte dans les recommandations.

287
00:09:09.854 --> 00:09:10.995
 En neurosimulation médulaire,

288
00:09:10.996 --> 00:09:11.620
 en tous les signes,

289
00:09:11.791 --> 00:09:13.870
 mais il y en a énormément d'essais contrôlés,

290
00:09:13.932 --> 00:09:14.495
 randomisés,

291
00:09:14.573 --> 00:09:15.026
 bien faits,

292
00:09:15.338 --> 00:09:16.385
 avec des preuves fortes.

293
00:09:17.344 --> 00:09:17.945
 Et malheureusement,

294
00:09:17.965 --> 00:09:18.865
 dans ces recommandations,

295
00:09:18.885 --> 00:09:22.989
 ils n'ont tenu compte que du seul essai qui comparait à un vrai,

296
00:09:23.032 --> 00:09:23.692
 vrai charme.

297
00:09:24.211 --> 00:09:24.992
 Mais bon,

298
00:09:24.993 --> 00:09:25.555
 il était négatif,

299
00:09:25.571 --> 00:09:25.930
 c'est comme ça,

300
00:09:25.931 --> 00:09:27.438
 mais un essai ne fait pas toute la science.

301
00:09:27.453 --> 00:09:28.032
 Et donc,

302
00:09:29.172 --> 00:09:29.672
 c'est dommage.

303
00:09:29.953 --> 00:09:30.196
Et puis,

304
00:09:30.297 --> 00:09:31.360
 peut-être aussi rappeler,

305
00:09:31.438 --> 00:09:33.321
 tu prenais l'exemple de la stimulation médulaire,

306
00:09:34.016 --> 00:09:35.188
 un exemple qu'on connaît tous les deux.

307
00:09:35.938 --> 00:09:36.203
 En fait,

308
00:09:36.422 --> 00:09:38.407
 les nouvelles techniques sans ressenti,

309
00:09:38.985 --> 00:09:40.141
 elles sont quand même assez récentes.

310
00:09:40.576 --> 00:09:41.357
 Parce qu'avant,

311
00:09:42.179 --> 00:09:43.761
 quand j'ai appris la simulation médulaire,

312
00:09:43.802 --> 00:09:44.382
 on me disait bien,

313
00:09:44.383 --> 00:09:45.765
 il faut que les paresthésies,

314
00:09:45.824 --> 00:09:47.206
 ces fourmillements autograbes,

315
00:09:47.288 --> 00:09:48.331
 recouvrent la zone douloureuse.

316
00:09:48.671 --> 00:09:50.054
 Et si ces paresthésies,

317
00:09:50.070 --> 00:09:50.773
 on ne les ressentait pas,

318
00:09:50.774 --> 00:09:51.351
 il n'y avait pas d'effet.

319
00:09:51.593 --> 00:09:52.015
 Donc maintenant,

320
00:09:52.038 --> 00:09:52.335
 aujourd'hui,

321
00:09:52.374 --> 00:09:52.835
 effectivement,

322
00:09:52.836 --> 00:09:57.538
 on a ces techniques de non-ressenti avec des fréquences très élevées qui permettent,

323
00:09:57.539 --> 00:09:58.148
 mais du coup,

324
00:09:58.149 --> 00:09:59.632
 il y a très peu de recul.

325
00:10:00.589 --> 00:10:05.255
 sur cette technique qui est pourtant maintenant validée depuis très longtemps.

326
00:10:05.915 --> 00:10:06.036
Oui,

327
00:10:06.114 --> 00:10:07.454
 en fait il n'y a qu'une étude pour l'instant.

328
00:10:07.575 --> 00:10:08.036
 C'est ça,

329
00:10:08.200 --> 00:10:08.817
 c'est celle du JAMA.

330
00:10:09.559 --> 00:10:14.606
 Et qui était négative parce que la posologie qu'on a mis en fait des ondes n'était pas adaptée.

331
00:10:15.481 --> 00:10:16.020
 Ça peut arriver,

332
00:10:16.059 --> 00:10:18.403
 mais on ne répond pas avec une seule étude.

333
00:10:19.122 --> 00:10:21.684
Alors l'autre chose très intéressante dans votre papier,

334
00:10:22.184 --> 00:10:23.028
 qui est remarquable,

335
00:10:23.434 --> 00:10:25.497
 c'est ce que tu appelles le biais occidental.

336
00:10:26.132 --> 00:10:29.932
 notamment dans la classification des opioïdes et la place du tramadol.

337
00:10:31.594 --> 00:10:35.215
 J'aimerais que tu m'en dises un petit mot par rapport au tramadol,

338
00:10:35.254 --> 00:10:36.754
 parce que c'est vrai que le tramadol,

339
00:10:37.317 --> 00:10:40.176
 on a tendance maintenant à s'en déchiner de plus en plus.

340
00:10:44.699 --> 00:10:45.496
Dans ces recommandations,

341
00:10:45.512 --> 00:10:49.949
 il y a eu des petits changements par rapport aux recommandations précédentes et aux recommandations françaises.

342
00:10:49.950 --> 00:10:52.824
 On voit que le tramadol a pris une troisième ligne,

343
00:10:52.840 --> 00:10:54.918
 c'est-à-dire au même niveau que les opioïdes.

344
00:10:56.029 --> 00:10:57.030
 Ça m'a interpellée,

345
00:10:57.070 --> 00:10:58.011
 ça m'a un petit peu gênée,

346
00:10:58.130 --> 00:10:59.533
 je sais que peut-être on n'a pas le même avis,

347
00:10:59.534 --> 00:11:00.794
 mais c'est intéressant d'en discuter,

348
00:11:01.353 --> 00:11:02.275
 parce qu'en fait,

349
00:11:02.954 --> 00:11:05.036
 on est biaisé,

350
00:11:05.177 --> 00:11:08.404
 enfin on a un regard avec cette crise des opuides qui est terrible aux Etats-Unis,

351
00:11:08.419 --> 00:11:09.779
 qui nous a fait peur,

352
00:11:10.201 --> 00:11:13.185
 mais cette peur a été transposée en France,

353
00:11:13.247 --> 00:11:14.544
 et on n'est pas dans le même problème.

354
00:11:14.545 --> 00:11:16.935
 On n'a pas de crise d'abord d'opioides en France,

355
00:11:16.951 --> 00:11:17.482
 on est prudent,

356
00:11:17.483 --> 00:11:19.466
 mais il n'y a pas de crise.

357
00:11:19.888 --> 00:11:20.310
 Et du coup,

358
00:11:20.669 --> 00:11:23.576
 on a mis un problématique nord-américaine.

359
00:11:24.428 --> 00:11:25.269
 au niveau international,

360
00:11:25.270 --> 00:11:25.509
 en disant,

361
00:11:25.510 --> 00:11:25.829
 oh là là,

362
00:11:25.830 --> 00:11:31.356
 on va se méfier de ces opioïdes faibles qui peuvent apporter des problèmes d'addiction.

363
00:11:31.637 --> 00:11:33.879
 On le met donc en troisième ligne.

364
00:11:33.880 --> 00:11:36.676
 Mais il faut savoir qu'il y a des continents entiers,

365
00:11:36.677 --> 00:11:38.121
 en particulier l'Afrique,

366
00:11:38.122 --> 00:11:38.879
 mais également l'Asie,

367
00:11:39.262 --> 00:11:41.551
 où le seul opioïde qui est disponible,

368
00:11:41.552 --> 00:11:42.504
 c'est les opioïdes de niveau 2,

369
00:11:42.660 --> 00:11:43.426
 donc le tramadol.

370
00:11:43.707 --> 00:11:44.348
 Les opioïdes forts,

371
00:11:44.395 --> 00:11:44.660
 en fait,

372
00:11:44.692 --> 00:11:45.629
 on ne les aime même pas,

373
00:11:45.754 --> 00:11:46.645
 même pas pour l'être bleu rigu.

374
00:11:47.332 --> 00:11:47.598
 Et donc,

375
00:11:47.645 --> 00:11:51.067
 on a une recommandation qui n'est pas adaptée au monde.

376
00:11:51.395 --> 00:11:51.989
 sur le fond de soin.

377
00:11:52.548 --> 00:11:54.148
 Elles viennent de l'IASP,

378
00:11:54.948 --> 00:11:56.749
 l'Association Internationale de la Douleur,

379
00:11:56.788 --> 00:11:59.069
 mais elles ont un regard très occidental,

380
00:11:59.128 --> 00:12:00.647
 nord-américain.

381
00:12:01.671 --> 00:12:08.444
 Je pense que le tramadol peut être un très bon médicament pour régler des douleurs neuropathiques,

382
00:12:08.445 --> 00:12:09.647
 à un moment donné aussi aigües.

383
00:12:09.991 --> 00:12:12.616
Entre bonnes mains et puis aussi avec une bonne formation.

384
00:12:12.757 --> 00:12:13.960
 Et on en revient un peu au même,

385
00:12:15.319 --> 00:12:18.507
 avoir en tête toutes les problématiques.

386
00:12:19.356 --> 00:12:20.177
 de dépendance bien sûr,

387
00:12:20.178 --> 00:12:21.359
 mais aussi d'hyperalgésie à 8,

388
00:12:21.419 --> 00:12:21.558
 etc.

389
00:12:21.818 --> 00:12:22.060
 Et ça,

390
00:12:22.138 --> 00:12:22.560
 effectivement,

391
00:12:22.579 --> 00:12:25.864
 tous les médecins aujourd'hui ne sont pas forcément bien formés à ça.

392
00:12:26.161 --> 00:12:26.321
 Alors,

393
00:12:26.322 --> 00:12:32.052
 qu'est-ce qu'on pourrait faire pour que ces recommandations soient un peu plus universelles ?

394
00:12:32.529 --> 00:12:34.708
 Et notamment,

395
00:12:35.247 --> 00:12:35.935
 tu le soulignais,

396
00:12:36.388 --> 00:12:44.154
 dans des pays qui ont des ressources quand même plus limitées et qui n'ont pas tout le panel de ces...

397
00:12:45.768 --> 00:12:49.671
 médicaments et de nos techniques aussi non médicamenteuses.

398
00:12:49.672 --> 00:12:50.511
Je pense qu'il faut déjà,

399
00:12:50.612 --> 00:12:51.175
 pour le clinicien,

400
00:12:51.292 --> 00:12:54.159
 savoir qu'il faut lire avec attention des recommandations.

401
00:12:54.276 --> 00:12:54.558
 En fait,

402
00:12:54.597 --> 00:12:55.300
 les recommandations,

403
00:12:55.339 --> 00:12:56.136
 c'est une boussole,

404
00:12:56.159 --> 00:12:57.120
 mais ce n'est pas une injonction.

405
00:12:57.440 --> 00:13:00.542
 Il faut pouvoir s'adapter aux patients qu'on a devant nous.

406
00:13:01.261 --> 00:13:02.784
 Il faut avoir aussi du jugement clinique,

407
00:13:03.878 --> 00:13:05.440
 faire avec l'environnement qu'on a.

408
00:13:06.050 --> 00:13:06.534
 Et puis,

409
00:13:08.097 --> 00:13:08.847
 ce que je regrette aussi,

410
00:13:08.972 --> 00:13:10.394
 c'est que les...

411
00:13:10.620 --> 00:13:12.081
 pendombes qui ont été faits,

412
00:13:12.441 --> 00:13:12.761
 en fait,

413
00:13:13.980 --> 00:13:16.880
 c'est une méconnaissance de certaines techniques pour le professionnel,

414
00:13:17.263 --> 00:13:20.685
 une sous-utilisation de certaines choses qui existent et qu'on pourrait utiliser.

415
00:13:21.021 --> 00:13:21.240
 Et donc,

416
00:13:21.263 --> 00:13:24.521
 c'est des fois des pertes de chance pour les patients parce que les recommandations,

417
00:13:24.982 --> 00:13:29.419
 ça marque que il y a des milliers de personnes qui vont suivre de façon très précise ce qu'il y a écrit.

418
00:13:29.685 --> 00:13:29.810
 Donc,

419
00:13:29.826 --> 00:13:33.747
 il faut peut-être voir un peu plus large et avoir un regard critique.

420
00:13:36.685 --> 00:13:37.091
Effectivement,

421
00:13:37.372 --> 00:13:39.904
 c'est tout l'objet de ton papier qui vient.

422
00:13:40.248 --> 00:13:41.189
 finalement nuancées,

423
00:13:41.710 --> 00:13:43.011
 qui montrent que,

424
00:13:43.132 --> 00:13:43.411
 en fait,

425
00:13:43.952 --> 00:13:44.773
 les recommandations,

426
00:13:45.694 --> 00:13:46.335
 c'est la boussole,

427
00:13:46.355 --> 00:13:48.714
 elles ne sont pas gravées dans le marbre.

428
00:13:49.120 --> 00:13:51.175
 Il faut savoir quand même garder,

429
00:13:51.761 --> 00:13:52.644
 raison clé de garder,

430
00:13:53.237 --> 00:13:53.683
 j'allais dire.

431
00:13:54.401 --> 00:13:54.644
En fait,

432
00:13:54.683 --> 00:13:55.644
 elles changent au cours du temps,

433
00:13:55.800 --> 00:13:56.284
 il faut savoir.

434
00:13:56.285 --> 00:13:56.769
 Et puis,

435
00:13:56.770 --> 00:13:57.612
 il y a des recommandations aussi,

436
00:13:57.690 --> 00:13:59.628
 c'est l'occasion de dire tout ce qui manque,

437
00:13:59.831 --> 00:14:00.706
 tous les essais qui manquent,

438
00:14:00.894 --> 00:14:02.409
 et d'orienter les recherches futures.

439
00:14:02.410 --> 00:14:02.503
 Moi,

440
00:14:02.504 --> 00:14:04.034
 c'est ça que je pense que c'est important.

441
00:14:04.534 --> 00:14:05.269
 Et ces recommandations,

442
00:14:06.253 --> 00:14:08.769
 les prochains essais doivent être faits avec des...

443
00:14:09.888 --> 00:14:11.470
 Des douleurs neuropathiques qui sont les plus fréquentes,

444
00:14:11.489 --> 00:14:12.190
 des radicules agibles,

445
00:14:12.290 --> 00:14:13.472
 les mettre dans le corpus,

446
00:14:14.292 --> 00:14:15.433
 comparer les traitements entre eux.

447
00:14:15.434 --> 00:14:16.093
 Ça n'a pas été fait,

448
00:14:16.094 --> 00:14:16.214
 là.

449
00:14:16.374 --> 00:14:18.296
 Comparer les traitements contre placebo.

450
00:14:18.757 --> 00:14:19.655
 Mais il y a des références,

451
00:14:19.656 --> 00:14:19.897
 maintenant,

452
00:14:19.936 --> 00:14:21.640
 pour faire traitement contre traitement.

453
00:14:21.819 --> 00:14:21.936
 Ça,

454
00:14:21.960 --> 00:14:22.499
 c'est la vraie vie,

455
00:14:22.538 --> 00:14:22.804
 tu vois.

456
00:14:23.085 --> 00:14:23.585
 C'est associé.

457
00:14:23.741 --> 00:14:23.983
Ben oui,

458
00:14:23.999 --> 00:14:24.405
 bien sûr.

459
00:14:24.819 --> 00:14:25.163
Traitement,

460
00:14:25.186 --> 00:14:25.304
 ça,

461
00:14:25.305 --> 00:14:26.444
 ça n'a pas été fait non plus.

462
00:14:26.445 --> 00:14:27.507
 Les associations de traitement,

463
00:14:27.585 --> 00:14:28.460
 c'est important,

464
00:14:28.491 --> 00:14:29.491
 parce que c'est en fait une toute réveille,

465
00:14:29.522 --> 00:14:29.647
 quoi.

466
00:14:30.351 --> 00:14:32.585
 On traite rarement avec un seul médicament.

467
00:14:32.851 --> 00:14:33.397
 On arrive très,

468
00:14:33.413 --> 00:14:35.007
 très rapidement à en associer les deux.

469
00:14:35.101 --> 00:14:37.601
et puis d'autant plus qu'aujourd'hui on a des outils

470
00:14:38.216 --> 00:14:38.977
 informatique,

471
00:14:39.037 --> 00:14:40.799
 des suivis avec l'IA également,

472
00:14:40.838 --> 00:14:44.681
 pour pouvoir extraire sur des grands nombres de données qu'on n'avait pas avant.

473
00:14:44.982 --> 00:14:45.482
 C'est vrai que ça,

474
00:14:45.584 --> 00:14:46.365
 c'est une...

475
00:14:46.803 --> 00:14:46.982
 Alors,

476
00:14:47.982 --> 00:14:48.349
 je vais dire,

477
00:14:48.350 --> 00:14:48.990
 pour conclure,

478
00:14:49.029 --> 00:14:49.490
 finalement,

479
00:14:50.889 --> 00:14:52.928
 c'est vrai que ce tour d'horizon,

480
00:14:52.951 --> 00:14:53.068
 là,

481
00:14:53.069 --> 00:14:54.279
 et ces critiques,

482
00:14:54.280 --> 00:14:54.389
 là,

483
00:14:55.092 --> 00:14:58.670
 sur les recommandations de la douleur neuropathique,

484
00:14:58.764 --> 00:14:59.857
 est-ce que l'on pourrait...

485
00:15:01.290 --> 00:15:01.569
 Est-ce que,

486
00:15:01.570 --> 00:15:01.950
 par exemple,

487
00:15:01.951 --> 00:15:02.971
 les sociétés savantes,

488
00:15:03.231 --> 00:15:05.473
 qui ont été présidentes de la SFETD,

489
00:15:06.192 --> 00:15:11.059
 peuvent aussi édicter leurs propres recommandations à partir,

490
00:15:11.137 --> 00:15:11.583
 justement,

491
00:15:13.622 --> 00:15:15.403
 des données de la littérature,

492
00:15:16.044 --> 00:15:20.294
 apporter aussi leur expertise clinique et faire en sorte que...

493
00:15:20.872 --> 00:15:21.028
 Alors,

494
00:15:21.044 --> 00:15:21.372
 j'allais dire,

495
00:15:22.497 --> 00:15:24.356
 ajouter des recommandations aux recommandations,

496
00:15:24.372 --> 00:15:26.434
 c'est peut-être pas ce qu'il faut souhaiter,

497
00:15:26.450 --> 00:15:29.153
 mais est-ce que les sociétés savantes peuvent venir un peu...

498
00:15:29.544 --> 00:15:33.986
 nuancer ce que les grandes revues publient ?

499
00:15:34.006 --> 00:15:34.565
Bien évidemment.

500
00:15:34.604 --> 00:15:34.826
 D'abord,

501
00:15:34.827 --> 00:15:39.408
 je pense que la France et les recommandations françaises n'ont rien à rongir.

502
00:15:40.205 --> 00:15:43.190
 Elles ont mis quand même la neurostimulation en troisième position.

503
00:15:43.807 --> 00:15:48.361
 Peut-être qu'il manque encore une place pour certaines techniques comme la radiofréquence ou qu'on les évoque.

504
00:15:49.471 --> 00:15:52.533
 Et les sociétés savantes,

505
00:15:52.565 --> 00:15:56.424
 elles pourraient produire des preuves là où la méthanalyse reste encore silencieuse,

506
00:15:56.425 --> 00:15:57.424
 en gros.

507
00:15:57.792 --> 00:15:58.993
 Il faut orienter la recherche sur ça.

508
00:15:59.054 --> 00:16:00.194
 Il y a encore plein de choses à faire.

509
00:16:00.554 --> 00:16:00.774
 Et là,

510
00:16:00.775 --> 00:16:01.116
 il faut dire,

511
00:16:01.117 --> 00:16:01.335
 ben non,

512
00:16:01.376 --> 00:16:01.495
 là,

513
00:16:01.496 --> 00:16:02.116
 il manque des preuves.

514
00:16:02.155 --> 00:16:03.378
 Il faut aller les faire.

515
00:16:03.379 --> 00:16:03.499
 OK,

516
00:16:03.519 --> 00:16:03.999
 il faut les faire.

517
00:16:04.237 --> 00:16:06.097
 Et on a la force en France de ne pas le faire.

518
00:16:06.644 --> 00:16:06.839
Et puis,

519
00:16:06.840 --> 00:16:10.487
 il y a peut-être aussi quelque chose qui est en marge de notre sujet.

520
00:16:10.901 --> 00:16:12.323
 Mais dans les recommandations aussi,

521
00:16:12.386 --> 00:16:13.128
 notamment en France,

522
00:16:13.386 --> 00:16:14.683
 auxquelles tu fais allusion,

523
00:16:15.089 --> 00:16:15.855
 il y a des techniques,

524
00:16:15.856 --> 00:16:16.073
 en fait,

525
00:16:16.151 --> 00:16:16.433
 aujourd'hui,

526
00:16:16.511 --> 00:16:16.917
 pour lesquelles,

527
00:16:16.918 --> 00:16:17.151
 en fait,

528
00:16:17.198 --> 00:16:19.636
 on n'a pas les moyens.

529
00:16:19.651 --> 00:16:21.448
 Je pense notamment à la rTMS.

530
00:16:22.495 --> 00:16:22.620
 Ça,

531
00:16:22.651 --> 00:16:23.339
 c'est un vrai souci.

532
00:16:23.542 --> 00:16:24.292
 Ou par exemple des...

533
00:16:25.272 --> 00:16:27.793
 des indications qui ne sont pas encore remboursées,

534
00:16:27.893 --> 00:16:28.373
 je pense.

535
00:16:28.953 --> 00:16:29.074
Là,

536
00:16:29.113 --> 00:16:30.531
 c'est tout le rôle des sociétés savantes,

537
00:16:30.532 --> 00:16:31.313
 le rôle politique,

538
00:16:31.434 --> 00:16:34.313
 c'est d'apporter un moment,

539
00:16:34.314 --> 00:16:35.938
 de dire que ces techniques fonctionnent,

540
00:16:35.939 --> 00:16:36.578
 on a des preuves,

541
00:16:37.211 --> 00:16:38.211
 les patients en ont besoin,

542
00:16:38.672 --> 00:16:40.594
 et il faut pouvoir les rembourser ou les accompagner.

543
00:16:41.438 --> 00:16:41.719
Valéria,

544
00:16:41.735 --> 00:16:43.938
 un grand merci pour cet éclairage,

545
00:16:44.156 --> 00:16:45.750
 qui aurait pu sembler un peu trapu,

546
00:16:45.797 --> 00:16:45.922
 là,

547
00:16:46.000 --> 00:16:46.578
 sur un sujet,

548
00:16:46.641 --> 00:16:46.938
 quand même.

549
00:16:47.297 --> 00:16:47.531
 C'est vrai,

550
00:16:47.578 --> 00:16:47.703
 bon,

551
00:16:47.938 --> 00:16:48.813
 l'article est en anglais,

552
00:16:48.814 --> 00:16:50.172
 mais quand on s'y plonge,

553
00:16:50.578 --> 00:16:52.672
 on s'aperçoit combien il est pertinent,

554
00:16:52.703 --> 00:16:52.922
 et puis,

555
00:16:52.953 --> 00:16:53.125
 bon.

556
00:16:53.536 --> 00:16:55.997
 Peut-être de façon un peu plus personnelle,

557
00:16:56.176 --> 00:17:05.897
 te remercier de ta contribution des dernières années comme présidente de l'Association française d'études et d'évaluation de la douleur et du travail formidable que tu as apporté.

558
00:17:06.280 --> 00:17:07.561
 Un grand merci Valéria.

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00:17:07.562 --> 00:17:07.780
 Merci Marc.