Bonjour et bienvenue dans ce nouveau podcast Vidal,
le podcast qui donne de la voix aux soignants.
Pour cet entretien,
réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire AstraZeneca,
nous allons parler de la prise en charge de l'amylose héréditaire à transthyrétine dite hATTR et plus spécifiquement celle avec polyneuropathie.
L'hATTR est une maladie héréditaire rare,
pouvant être grave et invalidante,
d'où la nécessité de la diagnostiquer rapidement,
comme le rappelait le docteur Céline Labeyrie lors du premier volet de nos deux podcasts consacrés à cette pathologie.
Pour ce deuxième et dernier épisode,
nous allons maintenant parler des traitements de cette maladie avec le docteur Cécile Cauquil.
Bonjour.
Vous êtes neurologue à Paris,
à l'hôpital Bicêtre de l'APHP.
Première question,
simple,
existe-t-il des traitements pouvant guérir les patients ?
Dans l'hATTR avec polyneuropathie,
il existe des traitements permettant de stopper la progression de la maladie.
Cela change grandement le pronostic parce que cette maladie est invalidante,
handicapante,
mettant en jeu le pronostic vital.
Et ces thérapeutiques ont grandement modifié le pronostic de cette maladie.
Mais il n'en existe pas permettant de la guérir.
On sait que la protéine TTR anormale est produite par le foie.
Est-ce que cet organe est une cible des traitements ?
Oui,
en effet,
le fait que la production de la protéine TTR se fasse au niveau du foie,
on a fait la première cible thérapeutique.
Dans les années 90,
on a proposé de greffer les patients atteints de cette maladie,
donc une transplantation hépatique,
et on a vu que cela permettait de stabiliser un certain nombre de patients.
Cette technique était prometteuse,
mais avait des limites,
car son efficacité a été surtout démontrée dans les formes à début précoce,
avec un âge de début avant l'âge de 50 ans,
et avec une mutation particulière.
Et aujourd'hui,
quels sont les traitements médicamenteux disponibles dans l'arsenal thérapeutique ?
Aujourd'hui,
en effet,
on a de moins en moins recours à la transplantation hépatique.
On utilise des traitements médicamenteux.
Il existe plusieurs types de traitements.
Les traitements stabilisateurs,
qui vont stabiliser la protéine transthyrétine dans sa forme tétramérique,
dans la circulation sanguine,
et ainsi stopper la formation des dépôts amyloïdes,
qui pourraient ensuite se déposer dans les tissus.
Ces traitements ont l'autorisation de mise sur le marché
pour la neuropathie dite de stade 1,
donc une forme plutôt débutante de la maladie,
car c'est dans ces conditions que cette molécule a été étudiée dans un essai thérapeutique.
Il existe aussi une autre classe de médicaments,
qui est le silençage génique,
qui va lui agir au niveau du foie en empêchant la production de la protéine transthyrétine,
en bloquant l'ARN messager.
Il y a deux technologies différentes,
les ARN interférents et les oligonucléotides antisens.
Ces médicaments permettent
de ralentir,
voire stopper la progression de la maladie.
Cela a été démontré dans des grandes études.
La preuve de concept de l'ARN interférent a été faite dans cette maladie et nous avons participé à cette aventure.
On stoppe la progression de la maladie,
mais en revanche,
on ne fait pas régresser les symptômes existants.
On a constaté dans les études que certains patients s'amélioraient,
mais surtout que la grande majorité des patients stabilisaient leurs symptômes et amélioraient leur qualité de vie de façon significative.
Ces dernières innovations répondent-elles aux enjeux de la maladie chez le patient ?
En grande partie oui,
car elles stabilisent la maladie et permettent d'améliorer la qualité de vie et d'améliorer le pronostic.
Il y a eu en plus d'autres innovations technologiques avec des modifications permettant de changer l'administration,
de passer d'une administration intraveineuse à une administration sous-cutanée,
ou d'espacer les traitements,
améliorant ainsi la qualité de vie des patients,
évitant d'avoir des traitements contraignants à prendre
au long cours.
Quid des atteintes extra-neurologiques sur d'autres organes ?
En effet,
maintenant que les patients vivent plus longtemps avec la maladie,
on a constaté l'apparition d'autres atteintes d'organes de cette maladie multisystémique,
notamment des complications ophtalmologiques ou des atteintes du système nerveux central,
qui sont en lien avec une production résiduelle de protéines transthyrétines anormales au niveau de l'œil et du cerveau.
Pour l'instant,
les traitements dont nous disposons ne ciblent pas cette production
et ne permettent donc pas d'arrêter ces atteintes.
On espère à l'avenir avoir des thérapeutiques qui pourront cibler ces atteintes d'organes.
À partir de quand faut-il proposer un traitement aux patients ?
L'objectif est de traiter le plus précocement possible.
Chez les patients présentant des symptômes,
il a été démontré dans les études qu'un traitement précoce était de meilleure pronostic avec une meilleure réponse à ce traitement lorsqu'il était administré.
D'autre part,
nous avons l'observation des cohortes de porteurs asymptomatiques,
donc que nous avons dépistées suite au dépistage pré-symptomatique.
Nous suivons ces porteurs asymptomatiques au long cours et ceci afin de dépister la maladie débutante,
afin de les traiter le plus précocement possible.
En effet,
nos traitements disponibles à l'heure actuelle permettent de stopper voire ralentir la progression de la maladie,
d'où l'intérêt de traiter tôt car une fois que les symptômes sont installés,
ils ne régressent pas forcément.
Docteur Cécile Cauquil,
peut-on adapter le traitement quand il n'est pas jugé suffisamment efficace ?
Nous disposons maintenant d'un arsenal thérapeutique avec plusieurs options et nous pouvons changer de traitement si le patient progresse malgré un traitement bien conduit.
Parfois,
il est difficile de juger les éléments de progression et pour ça,
nous surveillons nos patients avec un certain nombre de paramètres cliniques et paracliniques pour le suivi.
Nous pouvons nous appuyer sur les recommandations existantes,
le PNDS - Protocole National de Diagnostic et de Soins - sur l'hATTR avec des recommandations pour le suivi et pour le traitement d'une part. Et d'autre part pour les situations complexes nécessitant l'avis de plusieurs spécialistes d'organes,
nous nous réunissons en RCP donc sous l'égide de la filière FILNEMUS pour discuter de ces dossiers complexes et prendre des décisions de traitement adéquates.
Au-delà des traitements dédiés,
y a-t-il d'autres accompagnements,
y compris non médicamenteux,
que l'on peut mettre en place et proposer au bénéfice de la santé du patient ?
Bien évidemment,
le traitement symptomatique fait partie des éléments majeurs de la prise en charge de nos patients.
On va adapter le traitement symptomatique en fonction de la plainte et des symptômes de nos patients,
des antalgiques en cas de douleur,
gérer les complications en lien avec la dysautonomie,
des troubles digestifs,
les troubles urinaires,
prendre en charge l'hypotension orthostatique si tel était le cas,
avec des mesures médicamenteuses ou non médicamenteuses.
Et puis d'autre part,
les mesures physiques,
avec des prises en charge rééducatives,
avec un accompagnement avec les collègues rééducateurs,
kinés,
ergothérapeutes.
On se rend aussi compte que nos patients ont souvent besoin d'un accompagnement psychologique.
Cette maladie est invalidante.
Il y a souvent une histoire familiale derrière
qui rend l'acceptation compliquée et cet accompagnement fait partie intégrante du suivi de nos patients.
Très concrètement,
comment se manifeste cette coordination interdisciplinaire que vous évoquez ici au sein de votre hôpital du Kremlin Bicêtre ?
Nous avons la chance de travailler dans le cadre d'un centre de référence et de disposer de collègues de plusieurs spécialités pour prendre en charge nos patients,
mais aussi d'une équipe paramédicale avec infirmière,
kiné,
ergothérapeute,
psychologue,
comme évoqué préalablement,
et une collègue coordinatrice qui va aider à coordonner les rendez-vous pour nos patients.
Nous avons aussi mis en place,
et ceci avec l'aide de l'association de patients,
l'association française contre l'amylose,
un programme d'éducation thérapeutique qui vise à accompagner les patients pour mieux connaître,
mieux comprendre la maladie et mieux se prendre en charge avec la maladie pour être acteur de sa prise en charge.
Pour conclure,
quels sont les points clés à retenir sur la prise en charge de la neuropathie amyloïde ?
En conclusion,
j'aurais envie de dire que les choses ont beaucoup évolué au cours de ces dernières années avec l'apparition de traitements qui modifient grandement le pronostic de la maladie.
Le traitement anti-amyloïde est une des pierres majeures de l'édifice,
mais il y a aussi l'importance du traitement symptomatique,
prendre en charge les symptômes du patient en fonction des atteintes d'organes,
et la prise en charge pluridisciplinaire qui comprend d'une part les spécialistes
médecins,
l'accompagnement avec le médecin traitant et aussi la prise en charge par les collègues paramédicaux,
infirmières,
rééducateurs,
pour cet accompagnement physique et psychique qui est parfois très important.
Existe-t-il un espoir de voir les traitements contre cette maladie améliorer davantage la qualité de vie des patients ?
En effet,
la recherche continue avec des résultats prometteurs d'une nouvelle technologie de traitement qui est l'édition.
génique,
le CRISPR-Cas9,
avec des premiers résultats qui ont été publiés récemment sur une étude de phase 1 et 2 dans l'hATTR-V avec polyneuropathie.
L'autre point d'actualité sur l'innovation thérapeutique,
c'est un essai clinique en cours sur l'intérêt d'un traitement des porteurs présymptomatiques,
donc avant même que la maladie débute.
Docteur Cécile Cauquil,
merci.
Merci à vous.
Je rappelle que vous êtes neurologue à Paris,
à l'hôpital Bicêtre de l'APHP.
C'est la fin de notre second entretien dédié au traitement contre l'hATTR.
Il a été réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire AstraZeneca.
A bientôt pour un nouveau podcast Vidal,
le podcast qui donne de la voix aux soignants.